Gelir tespitinde esas alınacak Gelir Tespiti Hane Beyan Formu:
KİŞİSEL BİLGİLER
Adı Soyadı:
TC Kimlik No:
Doğum Tarihi:
Telefon:
Adres:
BAŞVURANIN HANE HALKI BİLGİLERİ
Yakınlığı Ailede yaşayan tüm bireyleri (Kendisi, eş, çocuk, anne, baba, kardeş vb) yazınız
Her birinin adı-soyadı TC Kimlik Numarası:
Ailedeki bireylerin her birinin bağlı olduğu sosyal güvenlik kurumu (SSK, Bağkur, Emekli Sandığı)
Ailedeki bireylerin her birinin aylık ortalama geliri (TL):
Hanede yaşamakta olan toplam kişi sayısı:
Hanede yaşamakta olan kişilerin toplam geliri (TL)
BAŞVURAN VE HANE HALKININ MAL BEYANI
Cinsi (Ev, otomobil, traktör, arsa, tarla, banka mevduatı) ayrı ayrı belirtiniz:
Mal varlığının kime ait olduğunu (kendisi, anne, baba, eş, çocuk, kardeş) belirtiniz:
Malın miktarı (Adet, metrekare, dönüm vs) belirtiniz:
Sahip olunan malların tek tek değeri (TL):
BAŞVURAN HANENİN SAĞLIK PROBLEMLERİ OLAN AİLE FERTLERİ
Adı soyadı:
Sağlık problemi nedir:
BAŞVURANIN EĞİTİM BİLGİLERİ
Kendisi: (Okur-yazar, ilköğretim, lise, üniversite )
Eşi:
BAŞVURANIN MESLEĞİ
Mesleği: (Geçiminizi sağladığınız mesleğinizi belirtiniz)
HANE KONUT BİLGİLERİ
1-Oturduğunuz konutun türü nedir?
-Müstakil ev
-Gecekondu
-Apartman dairesi (zemin)
-Apartman dairesi
-Çadır/baraka
-Diğer
2-Oturduğunuz evin mülkiyet durumu nedir?
-Kendi evimiz
-Kira
-Kira ödemeden kullanılıyor
-Lojman
-Diğer
3-Bulunduğunuz semtte böyle bir evin yaklaşık kira bedeli ne kadardır? Belirtiniz (TL):
4-Oturduğunuz evde salon dahil kaç oda var:
5-Oturduğunuz konutu nasıl ısıtıyorsunuz:
-Soba
-Kombi/kat kaloriferi
-Müşterek/Merkezi ısıtma kalorifer
-Elektrikli ısıtıcı
-Diğer
HANE DURUM BİLGİLERİ
6-Hanenin aylık ortalama toplam geliri ne kadar (TL) :
7-Kaç yıldır bu yerleşim yerinde yaşıyorsunuz:
8-Et ve ürünlerini tüketme sıklığınız nedir?
-Hiç
-Ayda bir kez
-Haftada bir kez
-Haftada birkaç kez
-Hemen hemen hergün
9-Süt ve ürünlerini tüketme sıklığınız nedir?
-Hiç
-Ayda bir kez
-Haftada bir kez
-Haftada birkaç kez
-Hemen hemen hergün
10-Sebze tüketme sıklığınız nedir?
-Hiç
-Ayda bir kez
-Haftada bir kez
-Haftada birkaç kez
-Hemen hemen hergün
11-Meyve tüketme sıklığınız nedir?
-Hiç
-Ayda bir kez
-Haftada bir kez
-Haftada birkaç kez
-Hemen hemen hergün.
HANE HARCAMA BİLGİLERİ
12-Gıda harcamaları
-Aylık harcama (TL):
-Yıllık harcama (TL):
13-Gıda harcamaları için ödemelerinizi nasıl yapıyorsunuz?
-Veresiye
-Taksitle
-Peşin
-Kredi kartı
-Yardım
-Borç
-Diğer (Belirtiniz)
14-Giyim harcamaları
-Aylık harcama (TL):
-Yıllık harcama (TL):
15-Giyim harcamaları için ödemelerinizi nasıl yapıyorsunuz?
-Veresiye
-Taksitle
-Peşin
-Kredi kartı
-Yardım
-Borç
-Diğer (Belirtiniz)
16-Yakacak harcamaları
-Aylık harcama (TL):
-Yıllık harcama (TL):
17-Yakacak harcamaları için ödemelerinizi nasıl yapıyorsunuz?
-Veresiye
-Taksitle
-Peşin
-Kredi kartı
-Yardım
-Borç
-Diğer (Belirtiniz)
18-Su, elektrik, gaz harcamaları
-Aylık (TL):
-Yıllık (TL):
19-Su, elektrik ve gaz harcamaları için ödemelerinizi nasıl yapıyorsunuz?
-Veresiye
-Taksitle
-Peşin
-Kredi kartı
-Yardım
-Borç
-Diğer (Belirtiniz)
20-Formdaki bilgiler tarafımca eksiksiz ve doğru olarak doldurulmuş olup, GSS edinmek için haneme ait gelir tespitinin yapılmasını istiyorum. Gereğini arz ederim.
-İmza
-Adı soyadı:
